Заведующему муниципальной
образовательной организации
муниципального образования
«Город Березники» Пермского края,
реализующей образовательные программы
дошкольного образования
_________________________________
__________________________________
ФИО (последнее – при наличии) родителя
(законного представителя)

паспорт: ______________________________
выдан: ________________________________
______________________________________
дата выдачи: ___________________________
гражданство: __________________________
адрес проживания: ______________________
______________________________________
тел.: __________________________________
E-mail (при наличии): ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в муниципальную образовательную организацию
муниципального образования «Город Березники» Пермского края,
реализующую образовательные программы
дошкольного образования
1.Прошу принять с __________________ (указывается желаемая дата приема
на обучение) в ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указывается наименование муниципальной образовательной организации муниципального образования
«Город Березники», реализующей образовательные программы дошкольного образования
(далее - дошкольная образовательная организация)

моего ребенка (сына, дочь, опекаемого, приемного ребенка - ненужное вычеркнуть):
Фамилия:_______________________________________________________________________
Имя: ___________________________________________________________________________
Отчество (при наличии ) ____________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________________
Место рождения: ________________________________________________________________
Пол: ___________________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении:
Серия, номер: ________________________ Дата выдачи: ______________________________
Кем выдано: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гражданство:____________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) матери: _____________________________
________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) отца: _______________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя:
_______________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии): _____________
________________________________________________________________________________
2.Предпочитаемая направленность группы (ненужное вычеркнуть):
общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная.
3.Необходимый режим пребывания ребенка (ненужное вычеркнуть):
4-часовой - группа кратковременного пребывания;
12-часовой - группа полного дня.
В случае отсутствия мест в группах с образовательной услугой (полного дня),
предлагать группу кратковременного пребывания: да
нет
(ненужное вычеркнуть).
4.Обучение прошу вести на ___________________________________________ языке.
5.Имеется потребность:
5.1.в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования (да/нет): __________________________________________;
5.2.в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(при наличии) (да/нет): __________________________________________________.
6.К заявлению прилагаю следующие документы (указываются документы, которые
родитель (законный представитель) предоставляет в соответствии с пунктом 2.6.1
подраздела 2.6 раздела II административного регламента по предоставлению муниципальной
услуги «Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные
образовательные организации, реализующие образовательные программы дошкольного
образования», утвержденного муниципальным правовым актом Администрации города
Березники):
6.1. документ, удостоверяющий личность заявителя, либо документ, удостоверяющий
личность иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации»;
6.2.документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
6.3.документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
6.4.документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
6.5.свидетельство о рождении ребенка для заявителей - граждан Российской
Федерации);
6.6.свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту
пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте
пребывания, месте фактического проживания ребенка;
6.7.медицинское заключение;
6.8.документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка и подтверждающий(е)
законность представления прав ребенка, а также документ, подтверждающий право
заявителя на пребывание в Российской Федерации (для заявителей, являющихся
иностранными гражданами или лицами без гражданства). Иностранные граждане и лица

без гражданства все документы представляют на русском языке или вместе с заверенным
переводом на русский язык;
6.9.согласие на обучение по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии (по
собственной инициативе);
6.10.______________________________________________________________________
(иные документы, предоставленные родителем (законным представителем) по собственной
инициативе)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Подпись: ____________/_____________________

«____» _________________ 20__ г.

(фамилия, инициалы)

Принято: _______________/__________________
Дата постановки: __________________________
Номер заявления: __________________________
Подписью родителя(законного представителя) фиксируется также согласие на
обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном
действующим законодательством Российской Федерации.
Подпись: ____________/_________________

«____» ___________________ 20____ г.

(фамилия, инициалы)

При принятии решения о предоставлении муниципальной
информировать меня (выбрать способ информирования):

услуги

прошу

по электронной почте;
по телефону;
в электронной форме.
С уставом дошкольной образовательной организации, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права
и обязанности воспитанников, муниципальным правовым актом Администрации города
Березники, регулирующим закрепление муниципальных дошкольных образовательных
организаций за конкретными территориями муниципального образования «Город
Березники» Пермского края, ознакомлен(а).
Подпись: ____________/_________________

«____» _______ _________ 20____ г.

ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН
ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
СВЕДЕНИЯ О СЕРТИФИКАТЕ ЭП
Сертиф
икат
Владел

603332450510203670830559428146817986133868
575809
Добровольская Любовь Владимировна

ец
Действ
ителен

С 07.06.2021 по 07.06.2022