Заведующему муниципальной
образовательной организации
муниципального округа
Город Березники Пермского края,
реализующей образовательные программы
дошкольного образования
______________________________________
______________________________________
ФИО (последнее – при наличии) родителя
(законного представителя)

паспорт: ______________________________
выдан: ________________________________
______________________________________
_______________________________________
дата выдачи: ___________________________
гражданство: __________________________
адрес проживания: ______________________
______________________________________
тел.: __________________________________
E-mail (при наличии): ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в муниципальную образовательную организацию
муниципального округа Город Березники Пермского края, реализующую
образовательные программы дошкольного образования
1.
Прошу принять с _______________________ (указывается желаемая дата приема
на обучение) в _МАДОУ «Детский сад № 92»________________________________________
(далее - дошкольная образовательная организация)

моего ребенка (сына, дочь, опекаемого, приемного ребенка - ненужное вычеркнуть):
Фамилия:_______________________________________________________________________
Имя: ___________________________________________________________________________
Отчество (при наличии ) ____________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________________
Место рождения: ________________________________________________________________
Пол: ___________________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении:
Серия, номер: ________________________ Дата выдачи: ______________________________
Кем выдано: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гражданство:____________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) матери: _____________________________
________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) отца: _______________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя:
_______________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии): _____________
________________________________________________________________________________

2. Предпочитаемая направленность группы (ненужное вычеркнуть):
общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная.
3. Необходимый режим пребывания ребенка (ненужное вычеркнуть):
4-часовой - группа кратковременного пребывания;
12-часовой - группа полного дня.
В случае отсутствия мест в группах с образовательной услугой (полного дня), предлагать
группу кратковременного пребывания: да
нет
(ненужное вычеркнуть).
4. Обучение прошу вести на ___________________________________________ языке.
5. Имеется потребность:
5.1. в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования (да/нет): __________________________________________;
5.2. в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) (да/нет): __________________________________________________.
6. К заявлению прилагаю следующие документы (указываются документы, которые родитель
(законный
представитель)
предоставляет
в
соответствии
с
пунктом
2.6.1
подраздела 2.6 раздела II административного регламента по предоставлению муниципальной
услуги «Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные
образовательные организации, реализующие образовательные программы дошкольного
образования», утвержденного муниципальным правовым актом Администрации города
Березники):
6.1. документ, удостоверяющий личность заявителя, либо документ, удостоверяющий
личность иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации
в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации»;
6.2. документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
6.3. документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
6.4. документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
6.5. свидетельство о рождении ребенка для заявителей - граждан Российской Федерации);
6.6. свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
фактического проживания ребенка;
6.7. медицинское заключение;
6.8. документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка и подтверждающий(е) законность
представления прав ребенка, а также документ, подтверждающий право заявителя на
пребывание в Российской Федерации (для заявителей, являющихся иностранными
гражданами или лицами без гражданства). Иностранные граждане и лица без гражданства
все документы представляют на русском языке или вместе с заверенным переводом на
русский язык;
6.9. согласие на обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии (по собственной
инициативе);
6.10.______________________________________________________________________
(иные документы, предоставленные родителем (законным представителем) по собственной
инициативе)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись: ____________/_____________________

«____» _________________ 20____ г.

(фамилия, инициалы)

Подписью родителя (законного представителя) фиксируется также согласие на
обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном
действующим законодательством Российской Федерации.
Подпись: ____________/_________________

«____» ___________________ 20____ г.

(фамилия, инициалы)

При принятии решения о предоставлении муниципальной
информировать меня (выбрать способ информирования):

услуги

прошу

по электронной почте;
по телефону;
в электронной форме.
С уставом дошкольной образовательной организации, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права
и обязанности воспитанников, муниципальным правовым актом Администрации города
Березники, регулирующим закрепление муниципальных дошкольных образовательных
организаций за конкретными территориями муниципального округа Город Березники
Пермского края, ознакомлен(а).
Подпись: ____________/_____________________

«____» ________________ 20____ г.