Заведующему МАДОУ
«Детский сад № 92»
Добровольской Л. В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных
образовательных организациях, находящихся на территории
города Березники Пермского края
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 92»
(наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган
за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)
Пол:
(мужской, женский)
Страховой номер
индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
______________
Наименование документа,
серия, номер, дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в
организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)
Пол:
(мужской, женский)
Страховой номер
индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
________________________
Реквизиты записи акта
о рождении или свидетельства
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5
статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального
лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в
случае если такие дети имеются в семье):
_____________________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной
форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой
формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования)
(указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности
предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного
взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта
предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных
образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта
Российской Федерации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
27 мая 2023 г. № 829 "Об утверждении единого стандарта предоставления государственной и (или)
муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за
детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории соответствующего субъекта Российской Федерации"
Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой
связи:
(адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет:
(номер счета; банк получателя; БИК;
корр. счет; ИНН; КПП)
Способ получения результата рассмотрения заявления:
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный
орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для
предоставления компенсации гарантирую.
(подпись заявителя)
Дата заполнения: «____» _________________ 20___ г.
(расшифровка подписи)
