Заведующему МАДОУ «Детский сад № 92»
Добровольской Любови Владимировне
от_________________________________________

Ф.И.О. (последнее – при наличии) родителя(законного
представителя)

_______________________________________________
паспорт:________________________________________
(серия, номер)

выдан: ______________________________________
_______________________________________________
дата выдачи: ___________________________________
адрес проживания: ______________________________
___________________________________________
телефон: ___________________________________
Email( при наличии)
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в муниципальную образовательную организацию
муниципального округа город Березники Пермского края,
реализующую образовательные программы дошкольного образования
1. Прошу принять с ___________________________________ (указывается желаемая дата приема на обучение) в
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад № 92»
моего ребенка (сына, дочь, опекаемого, приемного ребенка – нужноеподчеркнуть):
Фамилия:________________________________________________Имя:_______________________________________
Отчество (при наличии )_______________________________________Дата рождения:__________________________
Место рождения: _________________________________________________________Пол: _______________________
Свидетельства о рождении ребенка:
Серия, номер: ____________________________________ Дата выдачи: ______________________________________
Кем выдано: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Выписка из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния, содержащая реквизиты
записи акта о рождении ребёнка(при наличии):______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:____________________
____________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) матери:_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) отца:___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) законного представителя:________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _____________________________
____________________________________________________________________________________________
2.Предпочитаемая направленность группы (выбратьнужное):
 общеразвивающая
 комбинированная

 компенсирующая
 оздоровительная

3.Необходимый режим пребывания ребенка (выбрать нужное):
 4-часовой - группа кратковременного пребывания
 12-часовой - группа полного дня
4.Обучение прошу вести на ____русском языке.
5.Имеется потребность (выбрать нужное):
5.1.в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования:
 да
 нет
5.2.в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):
 да
 нет
6.К заявлению прилагаю следующие документы:
 6.1.документ, удостоверяющий личность заявителя, либо документ, удостоверяющий личность иностранного
гражданина или лица без гражданства в Российской Федерациив соответствии со статьей 10 Федерального закона
от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»;
 6.2.документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
 6.3.документ, содержащий заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
 6.4.документ(ы), удостоверяющий(ие) личность ребенка и подтверждающий(ие) законность предоставления прав
ребенка, а также документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в Российской Федерации (для
заявителей, являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства);
 6.5. выписка из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния, содержащая реквизиты
записи акта о рождении ребенка (по собственной инициативе);
 6.6.свидетельство о рождении ребенка, выданное на территории Российской Федерации (по собственной
инициативе);
 6.7. свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на территории, за
которой закреплена дошкольная образовательная организация (по собственной инициативе).
 6.8.документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка (при
отсутствии свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной
территории) (по собственной инициативе).
 6.9.______________________________________________________________________________________
(иные документы, предоставленные родителем (законным представителем) по собственной инициативе)
__________________________________________________________________________________________
Примечание: иностранные граждане и лица без гражданства все документы предоставляют на русском языке
или вместе с заверенным в установленном порядке переводом на русский язык.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Подпись: _______________/___________________________
(фамилия, инициалы)

«____» _______________ 20____г.

С уставом дошкольной образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, муниципальным правовым
актом Администрации города Березники, регулирующим закрепление муниципальных дошкольных
образовательных организаций за конкретными территориями муниципального округа город Березники Пермского
края, ознакомлен(а), в том числе через официальный сайт МАДОУ «Детский сад № 92».
Подпись: _______________/_____________________
(фамилия, инициалы)

«____» ______________ 20__ г.